各縣、區人民政府，市直機關各有關委、辦、局，柳東新區、陽和工業新區（北部生態新區）管委會，各有關單位：

現將《柳州市城鎮職工大額醫療保險暫行辦法（2022年修訂）》印發給你們，請認真貫徹執行。

柳州市人民政府

2022年1月20日

柳州市城鎮職工大額醫療保險暫行辦法??

（2022年修訂）

第一條為進一步健全和完善本市城鎮職工醫療保險，解決參保人員基本醫療保險最高支付限額以上的大額醫療費用負擔、基本醫療保險支付范圍內個人自付超過一定數額的醫療費用負擔，根據《中華人民共和國社會保險法》（中華人民共和國主席令第35號）、《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號）制定本辦法。

第二條市醫療保障行政部門對柳州市城鎮職工大額醫療保險（以下簡稱大額醫療保險）實施行政管理，市、縣區（新區）稅務部門負責大額醫療保險費的征收，市、縣區醫療保障經辦機構具體負責大額醫療保險費的管理和支付。

第三條參加大額醫療保險的對象，是已參加城鎮職工基本醫療保險且參保狀態正常的參保人（含以靈活就業人員身份參保的人員）。大額醫療保險保費由用人單位或個人繳納。

第四條柳州市本級及所轄縣區（新區）的城鎮職工基本醫療保險參保人員參加大額醫療保險的，享受大額醫療保險待遇。

第五條大額醫療保險繳費，在職職工每人每年72元按年繳納，在繳費所屬年內有效。

第六條退休人員每人一次性繳納1440元，終身享受大額醫療保險待遇。

經行政主管部門批準退休的參保人員，在辦理“在職”轉“退休”醫療保險變更手續時，繳納一次性大額醫療費1440元。未辦理變更手續或已辦理變更手續但未繳清一次性保費的退休人員，以及已滿足年齡條件但未得到行政主管部門批準退休的參保人員，仍應按照在職人員標準繳費和享受待遇。

第七條大額醫療保險基金在基本醫療支付范圍內統籌使用，實行單獨管理、單獨核算、?？顚Ｓ?。當年結余的本金和利息結轉下年度繼續使用，當年如有超支，從歷年滾存結余中支付。歷年滾存結余低于3個月平均支付水平的，及時研究調整籌資或待遇標準。其收支情況接受市財政、審計部門的監督。

第八條參保人員新參保享受大額醫療保險待遇的等待期，與城鎮職工基本醫療保險新參保待遇等待期一致。等待期內發生的醫療費用，大額醫療保險基金不予支付，由個人自行承擔。

第九條參保人員不及時續繳大額醫療保險費的，從次月1日起暫停享受大額醫療保險待遇；補繳后大額醫療保險待遇的恢復時間與城鎮職工基本醫療保險待遇的恢復時間一致。

第十條已按規定繳納的大額醫療保險費不予退還。

第十一條大額醫療保險的參保年度與城鎮職工基本醫療保險參保年度一致。參保人員因各種原因不享受城鎮職工基本醫療保險待遇期間，也不享受大額醫療保險待遇。

第十二條大額醫療保險待遇包括大額醫療費用統籌及大額醫療補助。

第十三條大額醫療費用統籌

（一）支付范圍及支付比例：

1.符合國家、自治區、柳州市城鎮職工基本醫療保險規定，但超出城鎮職工基本醫療保險年度最高支付限額以上的醫療費用，大額醫療費用統籌支付比例與職工基本醫療保險統籌支付比例一致。

2.在定點零售藥店購買“雙通道”管理的部分國家談判藥品費用，由大額醫療保險基金支付，支付比例為：在職人員70%，退休人員75%。

（二）年度最高支付限額：15萬元。

定點零售藥店“雙通道”管理的部分國家談判藥品費用、門診特殊慢性病醫療費用與住院醫療費用合并計算大額醫療費用統籌年度最高支付限額。

第十四條大額醫療補助

對當年度醫療費用個人負擔較高的參保人員，使用大額醫療保險基金進行大額醫療補助。

（一）支付范圍：

1.參保人員在定點醫療機構住院、按照政策規定辦理轉院或異地住院所發生的符合基本醫療保險范圍的個人負擔費用（不含起付標準、自費、家庭成員使用的個人賬戶金額以及工傷、生育等費用），使用實行“雙通道”管理的部分國家談判藥品所發生的個人負擔費用，年度內累計超過6000元以上的部分。

2.辦理了門診特殊慢性病待遇審批的惡性腫瘤、器官移植后抗排斥治療、慢性腎功能不全（透析治療）參保人員在選定定點醫療機構門診治療的，符合基本醫療保險規定的門診醫療費用中，該病種基本醫療保險統籌基金年度門診起付標準以上，由個人按比例承擔的醫療費用。

（二）支付比例：60％。

（三）年度最高支付限額：15萬元。

定點零售藥店“雙通道”管理的部分國家談判藥品費用、門診特殊慢性病【惡性腫瘤、器官移植后抗排斥治療、慢性腎功能不全（透析治療）】醫療費用與住院醫療費用合并計算大額醫療補助年度最高支付限額。

第十五條職工大額醫療保險待遇向重病人群傾斜，重病人群認定標準、具體病種及支付比例傾斜政策等由市醫療保障行政部門組織市醫療專家研究確定，可根據我市經濟發展水平和城鎮職工基本醫療保險運行情況適時調整。具體管理辦法由市醫療保障行政部門另行制定。

第十六條參保人員在定點醫療機構就診或住院，或在定點零售藥店取藥，應由大額醫療保險基金支付的醫療費用，憑醫保電子憑證或社會保障卡記賬，由市、縣區醫療保險經辦機構與定點醫藥機構結算；其余應由個人承擔的醫療費用，由個人現金支付。

參加住院醫療保險的參保人員，大額醫療費用統籌及大額醫療補助僅支付其住院醫療費用。

第十七條參保人員在我市行政管轄范圍內定點醫藥機構就醫或購藥的，大額醫療費用統籌及大額醫療補助均在定點醫藥機構直接結算。按照政策規定辦理轉院或異地住院所墊付的住院醫療費用，符合大額醫療費用統籌及大額醫療補助規定的，在辦理報銷手續時直接結算。

第十八條大額醫療保險繳費和待遇標準，今后可根據經濟社會發展水平、籌資水平和醫療費用等因素，由市醫療保障行政部門和市財政部門適時調整，最大限度減輕個人醫療費用負擔。

第十九條與大額醫療保險相關的醫療管理、醫療監督與處罰等按照城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。

第二十條本辦法自2022年1月1日起施行。原《柳州市城鎮職工大額醫療保險暫行辦法（2013）》（柳政辦〔2013〕113號）同時廢止。

公開方式：主動公開

抄送：市委辦、市人大辦、市政協辦。

柳州市人民政府辦公室?2022年1月21日印發